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Formulario KYC — Inversores
Prevención de Blanqueo de Capitales · Ley 10/2010
Privado y Confidencial
Formulario KYC
Prevención de Blanqueo de Capitales · Ley 10/2010
Formulario de Información Obligatoria
del Inversor
Persona Física o Comunidad de Bienes
Ley 10/2010, de 28 de abril, de Prevención de Blanqueo de Capitales y Financiación del Terrorismo. El firmante declara bajo su responsabilidad que los datos incluidos en este documento y en los documentos aportados para la identificación son correctos y se encuentran vigentes en la fecha de firma del mismo.
A
Descripción de la Inversión
Tipo de instrumento de inversión
Naturaleza o destino de la operación
B
Datos del Inversor (No Representante)
Estado Civil
Régimen Económico (Casados y Uniones de Hecho)
Personas con Responsabilidad Pública (PRP)
¿Desempeña o ha desempeñado cargos o funciones públicas importantes en España o en país distinto de España, o es familiar próximo o allegado a personas que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones?
Jefes de Estado, ministros, parlamentarios, magistrados, embajadores, alto personal militar, miembros de órganos de administración de empresas públicas, etc. (art. 14 Ley 10/2010)
Actuación por cuenta propia o de terceros
¿En esta operación actúa el inversor por cuenta propia, o por cuenta de terceros?
Se pregunta si los fondos propios que se invertirán en la operación son del inversor, o pertenecen a terceras personas físicas o jurídicas que no intervienen directamente en la misma.
Actividad profesional o empresarial
Sin actividad profesional ni empresarial
Origen de los fondos
Fondos Propios
%
Procedencia
Financiación Ajena
%
Procedencia
Otros Cotitulares de la Inversión (especificar en caso de que existan)
Nombre y ApellidosDocumento de IdentidadTipo de Relación
C
Datos del Representante (si procede)
✍
Firma del Cliente o Representante
Lugar y fecha
Firma manuscrita
Trazo:
Nota: Los datos personales que, en su caso, se incorporen al presente formulario KYC se utilizarán exclusivamente para su cumplimentación y remisión. Dichos datos no se almacenan ni conservan en el propio formulario ni en el entorno de acceso al mismo, sin perjuicio de su posterior tratamiento por el responsable una vez recibidos a través de los canales habilitados.

Protección de Datos — Información Básica (LOPDGDD 3/2018)

Los datos facilitados serán tratados por PROVALIX SANTA ANNA, S.L., con NIF B64509433, como responsable del tratamiento, con la finalidad de gestionar el proceso KYC, verificar la identidad del interesado, mantener la relación precontractual o contractual y cumplir las obligaciones legales aplicables, especialmente en materia de prevención del blanqueo de capitales y financiación del terrorismo. La base jurídica del tratamiento será el cumplimiento de obligaciones legales, la aplicación de medidas precontractuales o contractuales y, en su caso, el interés legítimo en la prevención del fraude. Los datos podrán comunicarse a autoridades competentes, administraciones públicas, entidades financieras, notarios, asesores y terceros cuando resulte necesario o legalmente exigible. El interesado podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad escribiendo a info@provalixhomes.com, así como presentar reclamación ante la AEPD.
Formulario KYC
Prevención de Blanqueo de Capitales · Ley 10/2010
Formulario de Información Obligatoria
del Inversor
Persona Jurídica
Ley 10/2010, de 28 de abril, de Prevención de Blanqueo de Capitales y Financiación del Terrorismo. El firmante declara bajo su responsabilidad que los datos incluidos en este formulario y la documentación adicional aportada son correctos y se encuentran vigentes en la fecha de su firma.
A
Descripción de la Inversión
Tipo de instrumento de inversión
Naturaleza o destino de la operación
B
Detalles de la Compañía
Domicilio Fiscal
Domicilio Postal
Tipo de Sociedad
C
Análisis del Riesgo
Personas con Responsabilidad Pública (PRP)
¿Hay algún PRP entre los directores, consejeros, accionistas mayoritarios o titulares reales de la compañía?
¿Hay familiares o allegados de un PRP entre los directores, consejeros, accionistas mayoritarios o titulares reales?
Datos Financieros
Ingresos anuales de la compañía (en euros):
Fuente de ingresos recurrentes:
Otras fuentes de ingresos:
D
Identificación del Titular Real
¿Hay alguna persona física que en último término posea o controle, directa o indirectamente, un porcentaje superior al 25% del capital social o de los derechos de voto de la compañía, o que por otros medios ejerza el control de la misma?
Tabla A — Personas físicas con más del 25% (adjuntar DNI/Pasaporte)
Nombre y ApellidosTipo de control% AccionesNº DNI/PasaporteFecha nacimientoNacionalidad
Tabla B — Órgano de Administración (adjuntar DNI/Pasaporte)
Nombre y ApellidosCargoNº DNI/PasaporteFecha nacimientoNacionalidad
Origen del patrimonio con el que realizará la inversión
Manifestación relativa a los fondos aportados
Manifestación relativa a la actuación por cuenta de terceros
DOC
Documentación Obligatoria a Adjuntar
Documentación adicional podrá ser solicitada con posterioridad atendiendo a las circunstancias particulares de cada cliente.
REF
Responsable de Cumplimentar el Cuestionario
Manifestación relativa a la vigencia de los datos
✍
Firma del Cliente y Conformidad
Lugar y fecha
Firma manuscrita
Trazo:
Nota: Los datos personales que, en su caso, se incorporen al presente formulario KYC se utilizarán exclusivamente para su cumplimentación y remisión. Dichos datos no se almacenan ni conservan en el propio formulario ni en el entorno de acceso al mismo, sin perjuicio de su posterior tratamiento por el responsable una vez recibidos a través de los canales habilitados.

Protección de Datos — Información Básica (RGPD y LOPDGDD 3/2018)

Los datos facilitados serán tratados por PROVALIX SANTA ANNA, S.L., con NIF B64509433, como responsable del tratamiento, de conformidad con el Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD), con la finalidad de gestionar el proceso KYC, verificar la identidad del inversor y sus titulares reales, mantener la relación precontractual o contractual derivada del instrumento de inversión suscrito y cumplir las obligaciones legales aplicables, especialmente en materia de prevención del blanqueo de capitales y financiación del terrorismo. Adicionalmente, y sobre la base del interés legítimo del responsable (art. 6.1.f RGPD), los datos podrán utilizarse para el envío de comunicaciones informativas, publicitarias o promocionales sobre proyectos y oportunidades de inversión, incluso por medios electrónicos, así como para la elaboración de perfiles de riesgo e inversión. Los datos podrán comunicarse a autoridades competentes, administraciones públicas, entidades financieras, notarios, asesores y terceros cuando resulte necesario o legalmente exigible, incluyendo, en su caso, autoridades de terceros países en el marco de las obligaciones internacionales de prevención del blanqueo de capitales. El interesado podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad escribiendo a info@provalixhomes.com, así como presentar reclamación ante la AEPD.